患者姓名：张某某
性别：女
年龄：28岁
职业：公司职员
就诊日期：2025年4月5日
主诉：持续情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍、食欲改变，持续约3个月。
现病史：患者自述近3个月来情绪持续低落，感到生活无意义，对以前感兴趣的活动失去兴趣。夜间入睡困难，早醒，白天精神疲乏。食欲明显下降，体重减轻约5公斤。伴有注意力不集中、自我否定、易怒及社交回避。曾有轻生念头，但未实施。无明确诱因，症状逐渐加重，影响日常生活和工作。
既往史：无重大疾病史，无精神病史，无药物过敏史。
个人史：独居，工作压力较大，人际关系较为孤立。无吸烟、酗酒史。
家族史：母亲有焦虑症病史，父亲身体健康。
体格检查：生命体征平稳，神经系统检查未见异常。
心理评估：采用PHQ-9量表评估，得分为18分（中度抑郁）。MMSE量表评分正常，无认知功能障碍。
初步诊断：重性抑郁障碍（单次发作）
治疗计划：
1. 药物治疗：开始使用舍曲林50mg/日，每日一次，餐后服用。
2. 心理治疗：每周一次认知行为疗法（CBT），帮助患者识别和改变负面思维模式。
3. 生活方式调整：建议规律作息、适度运动、保持社交联系。
4. 定期随访：每两周复诊一次，评估病情变化及药物反应。
注意事项：注意患者是否有自杀风险，必要时进行住院观察。家属需密切注意患者情绪变化，并给予支持与理解。
医生签名：李某某
科室：精神科
医院名称：XX市人民医院
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