一、基本信息
患者姓名：张某某
性别：男
年龄：32岁
职业：公司职员
就诊日期：2025年4月5日
二、主诉
患者自述近两个月来情绪低落，兴趣减退，睡眠障碍，食欲下降，伴有持续的疲劳感和自我否定情绪。患者表示对日常活动缺乏动力，甚至出现轻生念头，但未实施。
三、现病史
患者于2025年2月开始出现情绪低落，表现为对工作和生活失去兴趣，社交减少。夜间入睡困难，早醒，白天精神不振。食欲明显下降，体重减轻约5公斤。患者自述经常感到无用、无助，对未来失去希望，曾有自杀意念，但未采取行动。
四、既往史
无重大疾病史，无精神病史，无药物滥用史。
五、个人史
独居，无稳定恋爱关系，工作压力较大，近期因项目失败导致心理负担加重。
六、家族史
父亲患有抑郁症，母亲健康。
七、精神检查
意识清晰，定向力正常。情绪低落，表情淡漠，言语缓慢，语量少。思维内容多为消极、悲观，自责自罪。注意力及记忆力稍有下降。无幻觉、妄想等精神病性症状。自知力存在，有求治愿望。
八、心理评估
采用《抑郁自评量表（SDS）》进行评估，得分68分（标准分≥53分为抑郁），提示中度抑郁。使用《汉密尔顿抑郁量表（HAMD）》评估，总分24分，符合中度抑郁诊断标准。
九、初步诊断
1. 抑郁症（中度）
2. 焦虑情绪待排除
十、鉴别诊断
需与焦虑障碍、适应障碍、双相情感障碍抑郁发作等进行鉴别。目前无躁狂发作表现，情绪以持续低落为主，故暂不考虑双相障碍。
十一、治疗建议
1. 药物治疗：建议服用抗抑郁药物如舍曲林，每日50mg，观察两周后调整剂量。
2. 心理治疗：建议接受认知行为疗法（CBT），每周一次，持续8-12周。
3. 生活方式调整：保持规律作息，适度运动，避免过度压力。
4. 家庭支持：建议家人给予更多关注与理解，避免指责与批评。
十二、随访计划
一周后复诊，评估药物反应及心理状态变化。若症状无改善或加重，需进一步检查并调整治疗方案。
十三、结论
患者目前符合抑郁症的诊断标准，需综合药物与心理治疗，同时加强社会支持，有助于病情恢复。患者应积极配合治疗，定期随访，防止病情恶化。
医生签名：李医生
诊断日期：2025年4月5日
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