一、患者基本信息
姓名：张三
性别：男
年龄：32岁
身份证号：110101199001011234
就诊日期：2025年4月5日
科室：精神心理科
医生姓名：李医生
二、主诉
患者自述近三个月来情绪低落，兴趣减退，睡眠质量差，食欲下降，注意力不集中，有轻生念头，但未实施。
三、现病史
患者于三个月前因工作压力增大，家庭关系紧张，出现持续性情绪低落，表现为对日常活动失去兴趣，容易疲劳，睡眠障碍（早醒或入睡困难），食欲减退，体重减轻约5公斤。近期出现注意力难以集中，记忆力下降，自我评价降低，甚至产生轻生念头，但无明确计划。患者否认有幻觉、妄想等精神病性症状。
四、既往史
无重大疾病史，无精神疾病史，无药物过敏史。
五、个人史
独居，职业为程序员，平时社交较少，无烟酒史。
六、家族史
父亲患有抑郁症，母亲健康。
七、心理评估结果
根据《国际疾病分类第十版》（ICD-10）和《美国精神障碍诊断与统计手册第五版》（DSM-5）标准，结合临床表现及心理量表评估（如PHQ-9量表得分15分），初步诊断为“中度抑郁发作”。
八、诊断依据
1. 情绪持续低落，兴趣减退
2. 睡眠障碍、食欲改变
3. 注意力下降、自我评价低
4. 存在轻生念头
5. 无明显精神病性症状
6. 社会功能部分受损
九、治疗建议
1. 心理治疗：认知行为疗法（CBT）每周一次
2. 药物治疗：舍曲林（Sertraline）50mg/日，每日一次
3. 生活方式调整：保持规律作息，适度运动，加强社会支持
4. 定期随访：两周后复诊，评估治疗效果
十、注意事项
1. 服药期间注意不良反应，如恶心、失眠等
2. 若出现自杀倾向或加重，请立即就医
3. 建议家属给予理解与支持
十一、医生签名
李医生
2025年4月5日
十二、电子版编号
E-DIAG-20250405-001
（本电子版诊断单仅用于医疗参考，不具备法律效力）
