患者姓名：张三
性别：男
年龄：32岁
就诊日期：2025年4月5日
主诉：持续情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍、食欲下降、注意力不集中，已有两个月。
现病史：患者自述近两个月来情绪持续低落，对以前感兴趣的事物失去兴趣，常感到无望和无助。夜间睡眠困难，早醒，白天则嗜睡。食欲明显下降，体重减轻约5公斤。伴有明显的疲劳感，难以集中注意力，工作效率下降。无自杀意念，但有轻生念头。
既往史：无精神病史，无重大疾病史，无药物过敏史。
个人史：独居，工作压力较大，近期经历家庭关系紧张。
家族史：母亲曾患抑郁症，父亲健康。
体格检查：一般状况良好，心肺腹未见异常，神经系统检查正常。
精神检查：意识清晰，定向力完整，情绪低落，表情淡漠，思维迟缓，言语减少，自知力存在，无幻觉或妄想。
辅助检查：血常规、甲状腺功能、肝肾功能均正常；脑部影像学检查未见异常。
初步诊断：抑郁症（中度）
治疗计划：
1. 药物治疗：舍曲林 50mg 每日一次，口服。
2. 心理治疗：每周一次认知行为治疗（CBT）。
3. 生活方式调整：建议规律作息、适度运动、保持社交活动。
4. 定期随访：两周后复诊，评估疗效与副作用。
医嘱：按时服药，避免饮酒，注意休息，如有自杀倾向立即就医。
医生签名：李医生
科室：精神科
医院名称：XX医院
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