抑郁症病历通常包括以下几个部分:
1. 患者基本信息:如姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
2. 主诉:患者就诊时的主要症状和问题,例如“情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍等”。
3. 现病史:详细描述当前疾病的发病时间、发展过程、症状变化及影响因素。
4. 既往史:包括以往的疾病史、手术史、药物过敏史等。
5. 个人史:包括生活习惯、家庭关系、工作环境、心理压力源等。
6. 家族史:是否有精神疾病家族史,尤其是抑郁症或其他心理疾病。
7. 心理评估:通过标准化量表(如PHQ-9、BDI)对患者抑郁程度进行评估。
8. 体格检查:虽然抑郁症主要是心理疾病,但身体检查有助于排除其他器质性疾病。
9. 辅助检查:如血常规、甲状腺功能检测等,用于排除其他可能引起抑郁症状的生理原因。
10. 初步诊断:根据上述信息,医生做出初步诊断,如“重度抑郁症”或“中度抑郁症”。
11. 治疗计划:包括药物治疗(如抗抑郁药)、心理治疗(如认知行为疗法)以及生活方式调整建议。
12. 医师签名与日期:确保病历的真实性和法律效力。
抑郁症病历的生成需要医生具备专业的医学知识和临床经验,同时应严格遵守医疗保密原则,保护患者隐私。病历不仅是治疗的依据,也是后续复查、转诊和法律纠纷处理的重要资料。