一份完整的抑郁病历通常包括以下几个部分:
1. **基本信息**:包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
2. **主诉**:患者就诊时的主要症状和问题,如情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍等。
3. **现病史**:详细描述当前疾病的发病时间、发展过程、症状变化及既往治疗情况。
4. **既往史**:记录患者以往的疾病史、手术史、过敏史等。
5. **个人史**:包括患者的生活习惯、家庭关系、工作压力、重大生活事件等。
6. **家族史**:是否有精神疾病或其他相关疾病的家族史。
7. **体格检查**:对患者进行的身体检查结果,排除其他器质性疾病。
8. **心理评估**:通过量表(如PHQ-9、BDI)或临床访谈评估抑郁程度。
9. **诊断**:根据《国际疾病分类》(ICD-10或ICD-11)做出的诊断,如“重度抑郁发作”。
10. **治疗计划**:包括药物治疗(如抗抑郁药)、心理治疗(如认知行为疗法)及其他干预措施。
11. **随访记录**:记录患者在治疗过程中的反应、副作用、病情变化及后续调整。
抑郁病历的准确性和完整性对于患者的治疗效果和长期管理至关重要。同时,病历资料应严格保密,保护患者隐私。