一份典型的抑郁病例单包括以下内容:
1. **基本信息**:患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期等。
2. **主诉**:患者就诊时的主要症状和问题,如情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍等。
3. **现病史**:详细描述当前疾病的发病时间、发展过程、加重因素、既往治疗情况等。
4. **既往史**:包括既往是否有精神疾病史、其他慢性疾病、手术史、药物过敏史等。
5. **个人史**:包括成长经历、家庭关系、工作状况、生活习惯、婚姻状况等。
6. **家族史**:是否有精神疾病或其他遗传性疾病的家族史。
7. **体格检查**:包括一般状态、神经系统检查等。
8. **精神检查**:评估患者的情绪状态、思维活动、认知功能、行为表现等。
9. **辅助检查**:如血液检查、脑部影像学检查等,用于排除器质性疾病。
10. **诊断**:根据《国际疾病分类》(ICD-10)或《精神障碍诊断与统计手册》(DSM-5)进行诊断,如“重度抑郁发作”。
11. **治疗计划**:包括药物治疗(如抗抑郁药)、心理治疗(如认知行为疗法)、住院治疗等。
12. **随访记录**:记录患者的治疗反应、副作用、病情变化及后续治疗调整。
13. **预后评估**:对患者病情的发展趋势和康复可能性进行评估。
抑郁病例单不仅是医生进行临床决策的依据,也是患者治疗过程中的重要参考。同时,在法律和科研方面也具有重要意义。因此,病例单的填写应准确、完整、及时,并严格遵守医疗保密原则。