患者姓名：张某某
性别：女
年龄：28岁
职业：公司职员
就诊日期：2025年4月5日
主诉：近两个月来情绪低落，兴趣减退，睡眠障碍，食欲下降，伴有明显疲劳感，自我否定，注意力难以集中，偶有自杀念头。
现病史：患者自述约两个月前因工作压力增大，与同事关系紧张，开始出现情绪低落，对以往感兴趣的事情不再感兴趣，常感到疲惫无力。夜间入睡困难，早醒，白天精神不振。食欲明显减退，体重下降约5公斤。近期出现自我否定，认为自己无用，生活无意义，曾有一次试图服用过量安眠药，被家人及时发现并送医。患者否认有幻觉或妄想，但情绪持续低落，影响日常生活和工作。
既往史：无重大疾病史，无精神病史，无药物过敏史。
个人史：独生女，父母离异，由母亲抚养长大。大学毕业后进入现单位工作，性格内向，社交较少，近期工作压力大。
家族史：母亲有轻度抑郁病史，父亲健康。
体格检查：生命体征平稳，心肺腹未见异常，神经系统检查正常。
心理评估：使用PHQ-9量表评估，得分18分，提示中重度抑郁。MMSE评分正常，无认知功能障碍。
初步诊断：抑郁症（中度）
处理意见：
1. 建议住院治疗，进行系统抗抑郁药物治疗及心理干预。
2. 开具舍曲林片，每日一次，每次50mg，饭后服用。
3. 安排心理咨询，每周一次，进行认知行为疗法。
4. 家属需密切观察患者情绪变化，防止自杀风险。
5. 定期复诊，评估病情变化及药物反应。
医生签名：李某某
科室：精神科
医院名称：某某医院
你可能喜欢……(来自第三方商品推荐)
