患者姓名：张某某
性别：女
年龄：28岁
职业：公司职员
就诊日期：2025年4月5日
主诉：近三个月来情绪低落，兴趣减退，睡眠障碍，食欲下降，伴有自责和自杀意念。
现病史：患者于三个月前开始出现情绪低落，对以往感兴趣的事物失去兴趣，常感到疲惫无力，难以集中注意力。夜间入睡困难，早醒，白天嗜睡。食欲明显下降，体重减轻约5公斤。患者自述经常感到无望、无用，甚至有轻生念头，但未实施。近期工作表现下降，与同事关系紧张。
既往史：无重大疾病史，无精神病史，无药物过敏史。
个人史：独居，未婚，无子女。平时性格内向，社交较少。近期因工作压力大，家庭关系紧张，导致情绪持续低落。
家族史：母亲有抑郁症病史，父亲身体健康。
体格检查：生命体征平稳，神经系统检查未见异常。
心理评估：使用PHQ-9量表评估，得分为17分，提示中度至重度抑郁。MMSE量表评分正常，无认知功能障碍。
诊断：抑郁症（中度至重度）
治疗计划：
1. 药物治疗：开始服用舍曲林（Sertraline）50mg/日，每日一次，饭后服用。
2. 心理治疗：每周进行一次认知行为疗法（CBT），帮助患者识别和改变负面思维模式。
3. 生活调整：建议规律作息，适量运动，保持健康饮食。
4. 家庭支持：建议家属给予理解和支持，避免指责和批评。
5. 随访：两周后复诊，评估治疗效果及不良反应。
注意事项：密切观察患者是否有自杀倾向，必要时进行住院治疗。若出现严重情绪波动或药物不良反应，应及时就医。
医生签名：李某某
医院名称：XX市心理健康中心
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